Por Luciano Poubel · Publicado originalmente no LinkedIn em 28 de setembro de 2026.
Evento adverso, intercorrência, acidente, registro e comunicação: o que a clínica faz nos primeiros minutos pode proteger o paciente, a equipe e até a própria defesa jurídica.
Às 10h17, tudo estava normal.
Às 10h18, não estava mais.
A paciente havia acabado de iniciar um procedimento quando começou a relatar uma dor muito acima do esperado. A profissional interrompeu imediatamente. A pele apresentava uma alteração que não estava ali minutos antes. A auxiliar ficou em silêncio. A recepção ouviu a movimentação e apareceu na porta.
Foi então que começou a parte mais perigosa.
Não necessariamente o evento em si.
A conversa.
— Foi o aparelho?
— Não sei.
— Mas isso nunca aconteceu.
— Não fala nada ainda.
— Chama a responsável.
— Tira uma foto.
— Melhor não tirar.
— Será que a gente coloca gelo?
— Liga para o advogado.
Em menos de um minuto, seis pessoas estavam tentando resolver seis problemas diferentes.
Foi quando Sully entrou na história.
James P. Sullivan, o Sully de Monstros S.A., passou boa parte da vida profissional aprendendo que assustar era o trabalho. Depois descobriu que existiam maneiras melhores de fazer as coisas. Talvez entendesse rapidamente o problema daquela clínica.
Quando algo dá errado, o primeiro impulso de muitas organizações é se proteger.
Mas, nos primeiros minutos, talvez exista algo mais importante:
CUIDAR.
É disso que trata o Episódio 23.
Porque acidente, intercorrência, incidente e evento adverso não deveriam inaugurar uma disputa dentro da clínica para descobrir imediatamente quem errou.
Deveriam inaugurar uma resposta organizada.
ANTES DE TUDO: CUIDAR DO PACIENTE
Essa deveria ser a prioridade mais óbvia. E justamente por isso, às vezes, é esquecida.
Quando acontece algo inesperado, a equipe pode entrar em modo defensivo. Alguém pergunta quem fez, outra pessoa procura o prontuário, alguém começa a discutir se aquilo era previsível e outro tenta descobrir se o paciente possuía alguma condição anterior.
Essas perguntas podem ser importantes.
Depois.
Naquele momento existe uma pessoa diante da clínica que precisa de assistência.
Se houver uma intercorrência, a primeira providência precisa ser clínica e compatível com a situação concreta: interromper o procedimento quando indicado, avaliar o paciente, estabilizá-lo quando necessário, prestar a assistência possível, acionar profissional habilitado e providenciar encaminhamento se o serviço não tiver estrutura para resolver.
Isso parece simples. Na prática, exige organização anterior, porque o pior momento para descobrir que ninguém sabe quem deve assumir uma emergência é quando a emergência já começou.
Nos primeiros minutos, cuidar vem antes de culpar.
“MAS FOI SÓ UMA INTERCORRÊNCIA”
Essa expressão aparece bastante. Às vezes corretamente. Às vezes como tentativa de diminuir a gravidade de alguma coisa que ainda nem foi compreendida.
No campo da segurança do paciente, existem conceitos mais precisos. A RDC nº 36/2013 da Anvisa define incidente como o evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde. Já o evento adverso é o incidente que efetivamente resulta em dano ao paciente.
Isso significa que nem todo incidente gera dano. Mas todo evento adverso, dentro dessa terminologia, envolve um incidente que produziu dano.
Essa distinção importa porque uma organização não deveria esperar alguém se machucar para começar a olhar para seus processos. Uma situação que quase causou dano também pode ensinar muito.
Há, porém, uma ressalva jurídica importante. A RDC nº 36/2013 possui campo de aplicação próprio. Ela alcança serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos, civis e militares, inclusive aqueles que exercem ensino e pesquisa, mas seu texto exclui expressamente consultórios individualizados, laboratórios clínicos, serviços móveis e serviços de atenção domiciliar.
Isso não significa que nesses estabelecimentos incidentes deixem de existir ou que segurança do paciente deixe de ser relevante. Significa que não podemos transformar automaticamente todas as obrigações específicas da RDC nº 36/2013 em exigências aplicáveis a qualquer consultório ou clínica.
É uma regra que já apareceu várias vezes nesta série:
Primeiro identificamos a atividade e o estabelecimento; depois verificamos qual norma efetivamente se aplica.
O “QUASE ACONTECEU” MERECE ATENÇÃO
Imagine que uma medicação seria aplicada na pessoa errada, mas alguém percebeu antes. Ou que um equipamento foi configurado incorretamente e o erro foi identificado segundos antes do uso. Ou ainda que um instrumento inadequado chegou à sala, mas foi retirado antes de tocar no paciente.
Nada aconteceu.
Excelente.
Mas houve um risco real.
Se a equipe simplesmente comemorar “ainda bem que percebemos” e seguir o dia normalmente, perde-se uma oportunidade importante.
A cultura de segurança funciona melhor quando o serviço consegue olhar também para aquilo que quase aconteceu. Porque, se o sistema permitiu que o erro chegasse tão perto do paciente, talvez na próxima vez ninguém perceba a tempo.
A PRIMEIRA PERGUNTA NÃO DEVERIA SER “QUEM FOI?”
Depois de garantir a assistência imediata, começa outra etapa. E aqui existe uma diferença enorme entre procurar culpado e procurar causa.
Imagine que uma auxiliar tenha entregue um material errado. A resposta mais rápida seria:
— Ela errou.
Talvez tenha errado.
Mas essa conclusão, sozinha, ainda não explica tudo.
Os materiais eram parecidos? Estavam armazenados juntos? A identificação era clara? A iluminação era adequada? A equipe estava sobrecarregada? Havia um protocolo? A funcionária foi treinada? O procedimento dependia apenas da memória? Outra pessoa já tinha cometido erro semelhante?
Perceba que o erro individual pode continuar existindo. O que muda é que ele deixa de ser a única explicação possível.
Nos serviços abrangidos pela RDC nº 36/2013, cabe ao Núcleo de Segurança do Paciente desenvolver ações de gerenciamento de risco, analisar incidentes e propor medidas voltadas à segurança e à melhoria dos processos.
Segurança não deveria perguntar apenas:
— Quem fez?
Também deveria perguntar:
— O que permitiu que isso acontecesse?
CULPA E RESPONSABILIDADE NÃO SÃO A MESMA COISA QUE INVESTIGAÇÃO
Investigar causa não significa retirar responsabilidade individual quando ela efetivamente existir. Também não significa adotar uma cultura em que ninguém responde por nada.
Significa organizar a sequência corretamente.
Primeiro reconstruímos o fato. Depois identificamos falhas de processo, condutas individuais, condições de trabalho, equipamentos, comunicação e demais fatores relevantes. Só então é possível discutir responsabilidade de forma séria.
O caminho inverso costuma produzir um problema conhecido: escolhe-se rapidamente alguém para responsabilizar, a investigação para, o processo não muda e, algum tempo depois, o mesmo erro acontece com outra pessoa.
NOS PRIMEIROS MINUTOS, REGISTRE O QUE ACONTECEU
Depois de prestar assistência, registrar os fatos é uma das providências mais importantes.
E registrar não significa escrever um relatório defensivo.
Significa documentar de forma técnica e objetiva aquilo que ocorreu: horário, procedimento realizado, condição do paciente antes do evento, aquilo que foi observado, medidas adotadas, pessoas acionadas, parâmetros utilizados, medicamentos ou produtos envolvidos, equipamentos usados, orientações fornecidas, eventual encaminhamento e a evolução conhecida naquele momento.
Quanto mais tempo passa, mais a memória começa a reconstruir a história. Cada pessoa lembra de um detalhe diferente. Uma hora depois, alguém já não sabe se determinado fato aconteceu antes ou depois. Três dias depois, aquilo que parecia óbvio pode ter desaparecido da lembrança.
O registro contemporâneo ao evento possui um valor que a reconstrução posterior raramente consegue reproduzir.
Registrar não significa escrever uma defesa.
Significa preservar os fatos.
E NÃO ALTERE O PRONTUÁRIO PARA “DEIXAR MAIS CLARO”
Aqui mora um risco jurídico sério.
Depois de um evento, alguém lê a anotação original e pensa:
— Ficou ruim. Melhor melhorar.
É preciso muito cuidado.
Completar informações de forma transparente e tecnicamente justificável é diferente de alterar retrospectivamente um registro para que ele conte uma história mais favorável.
O prontuário precisa preservar integridade, autenticidade e rastreabilidade, observadas as regras aplicáveis à profissão, ao estabelecimento e ao sistema utilizado.
Apagar, substituir ou modificar silenciosamente informações depois de um problema pode transformar uma discussão assistencial em outra muito maior.
Se houver necessidade legítima de complementação posterior, ela deve ser identificável como tal, preservando data, hora, autoria e rastreabilidade nos termos aplicáveis.
A pior defesa possível é tentar produzir depois um documento que pareça ter sido escrito antes.
FOTOGRAFIA AJUDA OU ATRAPALHA?
Depende.
Em algumas situações, documentar visualmente pode ser extremamente útil: uma reação cutânea, uma queimadura, a posição de determinado equipamento, a embalagem de um produto, um acessório quebrado ou determinada condição do ambiente.
Mas a fotografia precisa fazer parte de um processo responsável.
Quem está autorizado a fazer? Qual é a finalidade? Existe necessidade real? Onde a imagem será armazenada? Será incorporada ao prontuário? O paciente é identificável? Quem poderá acessá-la? Como será protegida?
O evento não deveria virar uma sessão informal de fotografias em celulares pessoais.
Se uma fotografia é produzida para documentar uma ocorrência assistencial, regulatória ou juridicamente relevante, ela não deveria automaticamente permanecer misturada às fotografias pessoais do funcionário nem circular por grupos de mensagens sem controle.
Documentar é diferente de espalhar informação.
“NÃO FALA NADA PARA O PACIENTE AGORA”
Essa talvez seja uma das reações mais delicadas.
Existe medo de admitir responsabilidade. Então alguém conclui que a melhor estratégia é o silêncio.
Mas uma coisa é evitar conclusões precipitadas.
Outra é deixar o paciente sem informação.
Uma comunicação inicial pode ser objetiva e honesta sem antecipar culpa jurídica:
“Durante o procedimento ocorreu uma situação inesperada. Interrompemos o atendimento, estamos avaliando você e vamos explicar o que sabemos até agora e quais providências serão tomadas.”
Essa resposta não precisa conter “a culpa foi nossa”.
Também não precisa dizer “isso não tem nada a ver conosco”.
Nos primeiros minutos, talvez nenhuma das duas afirmações possa ser feita com segurança.
O que pode ser feito é reconhecer aquilo que efetivamente aconteceu, explicar as medidas adotadas e manter o paciente informado.
TRANSPARÊNCIA NÃO SIGNIFICA IMPROVISAR CONCLUSÕES
Imagine que um equipamento apresente falha e provoque um dano.
A recepcionista, querendo ajudar, diz:
— Esse aparelho já estava dando problema.
Talvez seja verdade.
Talvez seja uma interpretação.
Talvez ela tenha ouvido algo pela metade.
Agora a frase está registrada na memória do paciente e de quem o acompanha.
O mesmo vale para a tentativa oposta:
— Foi reação do seu organismo.
Talvez seja.
Talvez não.
Por isso, a comunicação após um evento precisa ter coordenação. Não para esconder informação, mas para impedir que cada pessoa ofereça uma explicação diferente sobre fatos ainda não investigados.
O PACIENTE PRECISA SABER O QUE FAZER DEPOIS DE SAIR
Uma falha frequente acontece quando a intercorrência parece resolvida dentro da clínica.
O paciente melhora, vai embora e ninguém explica direito o que deve observar nas próximas horas.
Quais sinais exigem retorno? Quem deve ser procurado? Qual número funciona fora do horário? Existe necessidade de avaliação médica ou hospitalar? Há alguma orientação escrita? Quando será feito o acompanhamento? Se houver piora durante a madrugada, a pessoa saberá o que fazer?
A assistência não termina necessariamente quando o paciente cruza a porta.
Dependendo da intercorrência, o acompanhamento faz parte da resposta segura.
E SE A CLÍNICA NÃO TIVER ESTRUTURA PARA RESOLVER?
Então precisa saber encaminhar.
Uma clínica pequena não precisa se transformar num pronto-socorro. Mas precisa reconhecer seus limites.
Se o paciente necessita de assistência que o estabelecimento não consegue oferecer, insistir em resolver internamente pode aumentar o risco.
É importante que exista uma lógica de encaminhamento compatível com a atividade da clínica e com os riscos envolvidos: quando acionar serviço de emergência, quais estruturas de referência podem receber o paciente e como orientar adequadamente o paciente ou acompanhante.
Essa decisão também deveria ser pensada antes.
No meio de uma intercorrência grave, pesquisar no celular “qual hospital fica mais perto?” não parece a melhor forma de organização.
PRESERVE AQUILO QUE PODE EXPLICAR O EVENTO
Depois de cuidar do paciente, existe outro ponto crítico.
Não descarte imediatamente aquilo que pode ser relevante para a investigação.
Se houve problema com equipamento, talvez seja necessário retirá-lo de uso e preservar registros de configuração. Se houve produto ou medicamento envolvido, lote, validade, embalagem e identificação podem ser importantes. Se houve falha de material, talvez seja necessário conservar o item. Se houve incidente com processamento, registros da carga podem ser relevantes. Se houve queda, condições do ambiente podem precisar ser documentadas.
Isso não significa transformar a clínica numa cena de investigação criminal.
Significa impedir que informações importantes desapareçam antes de alguém perceber sua relevância.
NÃO CONSERTE O APARELHO ANTES DE ENTENDER O QUE ACONTECEU
Esse ponto conversa diretamente com o Episódio 20.
O equipamento falhou e o técnico chega rapidamente.
Excelente.
Mas imagine que a primeira providência seja trocar uma peça, apagar códigos de erro, atualizar o sistema e devolver a máquina ao atendimento.
Depois alguém pergunta:
— O que causou o evento?
E parte da informação já não existe.
Dependendo da situação, pode ser prudente registrar o estado do equipamento, eventuais mensagens, parâmetros, identificação, acessórios envolvidos e outras informações relevantes antes da intervenção técnica.
Depois, claro, o aparelho precisa ser avaliado e corrigido.
Mas investigação e manutenção precisam conversar.
E A CÂMERA DA CLÍNICA?
Muitas clínicas possuem circuito interno de câmeras.
Depois de determinado evento, percebe-se que uma gravação pode ser relevante. Então alguém diz:
— Depois vemos.
Só que o sistema sobrescreve as imagens automaticamente alguns dias depois.
Quando o jurídico pede, já não existem.
Se houver gravação legitimamente produzida e relevante para esclarecer determinado fato, pode ser necessário preservar a cópia de forma adequada, respeitando as regras de privacidade e proteção de dados aplicáveis.
Isso exige equilíbrio.
Câmera não significa licença para filmar qualquer ambiente clínico.
Mas, quando uma gravação existente de forma regular pode ajudar a esclarecer determinado evento, deixá-la desaparecer por simples desorganização também pode representar perda de informação importante.
O EVENTO TAMBÉM PRECISA SER ANALISADO INTERNAMENTE
Depois que a urgência passou, começa a parte que pode impedir repetição.
Nos serviços abrangidos pela RDC nº 36/2013, o Plano de Segurança do Paciente deve contemplar estratégias e ações de gestão de risco envolvendo temas como identificação do paciente, medicamentos, equipamentos, quedas, comunicação, ambiente seguro e prevenção de eventos adversos.
A investigação interna precisa tentar responder: o que aconteceu? Qual foi o dano? Quais fatores contribuíram? Havia barreiras preventivas? Elas falharam ou não existiam? Esse evento já havia acontecido? Existiam sinais anteriores? O processo precisa ser alterado? A equipe precisa de treinamento? O equipamento precisa ser retirado? Outro paciente pode estar exposto ao mesmo risco? Existe necessidade de comunicar algum órgão, fabricante ou fornecedor?
O objetivo não deveria ser produzir um documento para guardar.
Deveria ser mudar alguma coisa quando a investigação demonstrar necessidade.
EXISTE OBRIGAÇÃO DE NOTIFICAR?
Dependendo do evento e do estabelecimento, sim.
E aqui é importante voltar à ressalva sobre o campo de aplicação.
Para os serviços abrangidos pela RDC nº 36/2013, os incidentes e eventos adversos relacionados à assistência são objeto de monitoramento e notificação conforme as regras da Anvisa.
A ocorrência de óbito atribuído a evento adverso deve ser notificada em até 72 horas. Os demais incidentes e eventos adversos podem ser registrados no Notivisa, módulo Assistência à Saúde, respeitando o prazo técnico aplicável, que alcança até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês da ocorrência.
A orientação técnica também prevê investigação local e atualização das informações no sistema. Para eventos que envolvam óbitos e os chamados never events, os resultados da investigação devem ser inseridos no sistema dentro do prazo técnico aplicável.
Mas atenção novamente: a RDC nº 36/2013 exclui expressamente de seu escopo consultórios individualizados, laboratórios clínicos, serviços móveis e de atenção domiciliar.
Isso não significa que esses estabelecimentos devam ignorar incidentes.
Significa que a existência de uma obrigação formal específica de notificação precisa ser analisada conforme o estabelecimento, o evento, o produto envolvido e a regulamentação aplicável.
Não copie a obrigação de outro serviço sem verificar se ela também é sua.
NOTIFICAR NÃO É ESCOLHER QUALQUER SISTEMA
Outra razão para não transformar “notificar” numa palavra genérica é que eventos diferentes podem seguir fluxos diferentes.
Incidentes relacionados à própria assistência à saúde, nos casos sujeitos a essa sistemática, seguem o Notivisa, módulo Assistência à Saúde.
Suspeitas de eventos adversos relacionados a medicamentos e vacinas possuem fluxo de farmacovigilância. Em 2026, a Anvisa passou a disponibilizar o VigiMed Serviços de Saúde como componente oficial para instituições de assistência à saúde reportarem e gerenciarem de forma estruturada suas notificações relacionadas a medicamentos e vacinas.
Problemas envolvendo dispositivos médicos podem envolver tecnovigilância. Hemocomponentes possuem a lógica da hemovigilância. Há ainda outros sistemas e fluxos de vigilância conforme o produto e o evento envolvidos.
Notificar não é escolher um botão qualquer.
Primeiro precisamos entender que tipo de evento ocorreu.
A própria Anvisa anunciou para 1º de outubro de 2026 webinar destinado a orientar serviços de saúde sobre notificações, abrangendo eventos relacionados à assistência, farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância, biovigilância, cosmetovigilância e vigilância de saneantes.
Isso demonstra como um único episódio dentro da clínica pode precisar ser compreendido sob mais de uma perspectiva.
NOTIFICAR NÃO É CONFESSAR CULPA
Essa distinção é importante.
Existe receio de que registrar um incidente ou notificar um evento adverso seja equivalente a admitir responsabilidade.
Não é essa a lógica dos sistemas de vigilância e segurança do paciente.
A finalidade é permitir conhecimento dos riscos, monitoramento, investigação e adoção de medidas de segurança.
A análise jurídica de responsabilidade é outra etapa.
Pode haver evento adverso sem culpa profissional. Pode haver complicação inerente ao procedimento. Pode haver defeito de produto. Pode haver falha sistêmica. Pode haver negligência. Pode haver combinação de fatores.
Notificar aquilo que deve ser notificado não responde automaticamente nenhuma dessas questões.
Notificar não é confessar culpa.
E O TRABALHADOR QUE SOFREU O ACIDENTE?
Até agora falamos principalmente do paciente.
Mas a clínica também precisa estar preparada quando o evento envolve a equipe: perfuração por agulha, contato com material biológico, queda, exposição química, queimadura ou acidente com equipamento.
Nessas situações, a primeira lógica continua semelhante:
Assistir primeiro. Investigar depois.
No caso de exposição ocupacional, a NR-32 estabelece medidas de segurança e disciplina providências relacionadas aos riscos existentes nos serviços de saúde, inclusive acidentes e incidentes envolvendo exposição a agentes biológicos.
A reação “foi só um furinho” pode ser tão inadequada quanto minimizar um evento com paciente.
NÃO TRANSFORME O GRUPO DO WHATSAPP EM SALA DE CRISE
Aconteceu alguma coisa.
Em dois minutos, alguém escreve no grupo:
“Fulana queimou uma paciente com o laser.”
Outra pessoa responde:
“Eu sabia que esse aparelho estava estranho.”
Uma terceira manda fotografia.
Uma quarta encaminha o áudio para o gestor.
Agora existe um conjunto de informações sensíveis, opiniões prematuras e imagens circulando por aparelhos pessoais.
Isso dificulta tudo.
Eventos relevantes precisam ter canal definido de comunicação interna. Responsável técnico, gestor, profissional que realizou o atendimento, Núcleo de Segurança do Paciente quando aplicável, jurídico, fornecedor, seguradora ou outras pessoas podem precisar ser acionados conforme o caso.
Mas nem todo funcionário precisa receber todas as informações.
Comunicar é necessário.
Espalhar não é.
E, quando fotografias, vídeos, prontuários ou dados do paciente estiverem envolvidos, essa diferença se torna ainda mais importante.
E SE O PACIENTE ESTIVER MUITO IRRITADO?
Pode estar.
E pode ter motivos para estar assustado.
O momento logo após um evento adverso não é o melhor para disputar narrativa.
Se a pessoa estiver gritando, filmando ou ameaçando processar, isso não transforma automaticamente a prioridade assistencial.
Atenda. Documente. Explique aquilo que é possível explicar. Evite confronto.
Depois serão avaliadas reclamações, responsabilidade, seguro, eventual indenização, defesa e demais consequências.
Uma clínica pode defender-se juridicamente sem tratar o paciente como adversário enquanto ele ainda precisa de cuidado.
Essa talvez seja uma das maiores diferenças entre gestão preventiva e gestão reativa.
“CHAMA O ADVOGADO”
Pode chamar.
Mas o advogado não deveria ser o primeiro socorrista.
Essa frase resume bem o equilíbrio deste episódio.
O jurídico pode ajudar a preservar documentos, orientar comunicações, avaliar notificações, analisar responsabilidade, acompanhar contato com o paciente e organizar a resposta posterior.
Mas nenhuma estratégia jurídica substitui atendimento adequado.
O advogado pode ser chamado.
Só não deve ser o primeiro socorrista.
A melhor defesa começa, muitas vezes, com uma clínica que fez aquilo que deveria ter feito quando o problema apareceu:
Cuidou. Registrou. Preservou. Investigou. Corrigiu.
SE ESTIVÉSSEMOS ADVOGANDO PARA O PACIENTE
Eu começaria reconstruindo tudo.
Qual era o procedimento? Qual era a condição anterior? Quem o realizou? Qual era sua habilitação? Quais produtos, medicamentos ou equipamentos foram utilizados? O evento era um risco conhecido? Esse risco havia sido informado previamente? O que aconteceu exatamente? Quando o procedimento foi interrompido? Que assistência foi prestada? Houve encaminhamento? Existem fotografias ou exames? O prontuário registra o fato? Houve complementação ou alteração posterior dos documentos? O equipamento foi avaliado? Existem ocorrências anteriores? A clínica investigou? Qual foi a evolução do dano?
Também distinguiríamos uma intercorrência previsível de um defeito do serviço, uma complicação inerente de uma falha evitável e um evento adverso de um simples resultado insatisfatório.
Porque resultado ruim, sozinho, não responde toda a discussão jurídica.
SE ESTIVÉSSEMOS ADVOGANDO PARA A CLÍNICA
Eu faria duas coisas.
Primeiro, analisaria o evento concreto.
Depois perguntaria:
— Se isso acontecer novamente amanhã, a equipe saberá exatamente o que fazer?
Essa segunda pergunta transforma um caso em governança.
Existe protocolo de intercorrência? Quem assume o paciente? Quem decide o encaminhamento? Quem aciona emergência? Onde ficam os contatos? Quem registra? Quem preserva produto ou equipamento? Quem comunica gestor e responsável técnico? Existe fluxo para avaliar eventual notificação? Quem acompanha o paciente depois? Quem conversa com a seguradora, quando houver? Quem decide quando o equipamento pode voltar a ser utilizado?
Se não houver respostas claras, o evento revelou uma fragilidade que talvez existisse antes dele.
FAÇA O TESTE SULLY
Imagine que daqui a cinco minutos ocorra uma intercorrência importante durante um atendimento.
Sem olhar nenhum manual, responda mentalmente:
Quem cuida do paciente?
Quem interrompe a agenda daquela sala?
Quem chama apoio?
Quem decide pelo encaminhamento?
Qual serviço de referência poderá ser acionado?
Quem registra o evento?
Quem preserva os materiais envolvidos?
Quem retira o equipamento de uso, quando necessário?
Quem comunica responsável técnico e gestão?
Quem verifica se existe obrigação de notificação e qual é o canal correto?
Quem acompanha o paciente depois?
Quem conversa com a família?
Quem aciona o jurídico?
Agora faça a pergunta mais difícil:
Essas respostas existem porque estão organizadas ou porque existe uma funcionária antiga que sabe resolver tudo?
Se a segurança depender de uma única pessoa estar trabalhando naquele turno, ainda não existe um sistema.
Existe alguém carregando o sistema nas costas.
NO FIM, A CLÍNICA NÃO DESCOBRIU IMEDIATAMENTE QUEM TINHA CULPA
E isso foi bom.
A paciente recebeu assistência, o procedimento foi interrompido, a profissional responsável acompanhou a evolução, o equipamento envolvido foi retirado de uso até avaliação, as informações foram registradas, o produto utilizado foi preservado e a clínica entrou em contato com a paciente depois.
Só então começou a investigação.
Dias mais tarde, descobriu-se que o evento não tinha uma única causa.
Havia uma configuração inadequada. Um treinamento precisava ser reforçado. Existia uma etapa de conferência prevista no protocolo que havia se tornado informal na rotina. E havia um alerta anterior que ninguém tinha tratado como sinal de risco.
A pergunta original:
— Quem fez isso?
acabou sendo pequena demais.
Talvez Sully entendesse.
Em Monstros S.A., durante muito tempo todos acreditavam que havia apenas uma forma de produzir energia, até perceberem que o sistema inteiro podia funcionar de outra maneira.
Na clínica acontece algo parecido.
Durante muito tempo, a reação a um erro pode ser esconder, minimizar, procurar culpado ou começar imediatamente a construir uma defesa.
Mas existe outra forma.
Cuidar.
Registrar.
Analisar.
Aprender.
Corrigir.
E defender-se juridicamente quando for necessário, mas com os fatos preservados e o paciente assistido.
Talvez essa seja a principal ideia deste episódio:
QUANDO ALGUMA COISA DÁ ERRADO, A PRIMEIRA OBRIGAÇÃO DA CLÍNICA NÃO É CONSTRUIR UMA VERSÃO. É CONSTRUIR UMA RESPOSTA.
A versão jurídica virá depois, baseada em fatos, documentos, perícias e investigação.
Nos primeiros minutos existem prioridades mais concretas.
Uma pessoa precisa de cuidado. Um evento precisa ser registrado. Uma evidência pode precisar ser preservada. Um risco talvez precise ser interrompido. E uma equipe precisa saber o que fazer.
Porque evento adverso pode acontecer mesmo em organizações cuidadosas.
A diferença está no que acontece depois dele.
E fica a pergunta para a sua clínica:
SE ALGO SAIR DO ESPERADO NO PRÓXIMO ATENDIMENTO, A EQUIPE TERÁ UM PROTOCOLO OU COMEÇARÁ UMA DISCUSSÃO?
REFERÊNCIAS OFICIAIS
ANVISA. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, define incidente e evento adverso, disciplina o Núcleo de Segurança do Paciente, o Plano de Segurança do Paciente e as notificações previstas em seu campo de aplicação.
ANVISA. Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 09/2025. Orientações gerais para notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo prazos de notificação e investigação no Notivisa.
ANVISA. Notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde. Orientações oficiais sobre o Notivisa, módulo Assistência à Saúde, e os prazos aplicáveis.
ANVISA. Portaria nº 80, de 28 de janeiro de 2026. Aprova o Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde 2026–2030, com foco no fortalecimento da gestão de riscos, vigilância, notificação, investigação e qualidade assistencial.
ANVISA. VigiMed Serviços de Saúde. Componente oficial destinado às instituições de assistência à saúde para notificação estruturada de suspeitas de eventos adversos relacionados a medicamentos e vacinas.
ANVISA. Webinar “Vigilância e notificação de eventos adversos em serviços de saúde”. Evento anunciado para 1º de outubro de 2026, abordando assistência à saúde, farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância, biovigilância, cosmetovigilância e vigilância de saneantes.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova protocolos básicos de segurança do paciente relacionados, entre outros temas, à identificação do paciente, prevenção de quedas e segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.
AVISO
Este artigo apresenta orientação jurídica e de gestão em caráter geral. A resposta a uma intercorrência, incidente ou evento adverso depende da natureza do procedimento, do dano, do estabelecimento, da profissão envolvida, da estrutura disponível, do produto ou equipamento relacionado e das normas sanitárias, trabalhistas, profissionais e de proteção de dados aplicáveis. Os fluxos de notificação variam conforme o tipo de evento e o estabelecimento, e a RDC nº 36/2013 possui campo de aplicação próprio.
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