ALÉM DO ATENDIMENTO | EPISÓDIO 41
Por Luciano Poubel | 22 de outubro de 2026
Eduardo abriu o e-mail da clínica e encontrou uma reclamação sobre um atendimento realizado meses antes. A paciente descrevia o que havia acontecido, anexava documentos e pedia uma resposta. Ele separou a mensagem, procurou o contato da corretora e sentiu algum alívio: a clínica tinha seguro de responsabilidade civil. Quando ouviu as primeiras perguntas, porém, percebeu que ainda não sabia se aquele problema estava coberto.
A apólice estava em nome de quem? Qual atividade havia sido informada na contratação? Quando ocorreu o atendimento? Quando surgiu a primeira reclamação? Existia uma data de retroatividade? Eduardo tinha o comprovante de pagamento do seguro, mas não conseguia responder ao restante.
A situação é fictícia. Ela ajuda a mostrar uma diferença importante: ter um seguro e ter cobertura para determinado caso não são a mesma coisa. O seguro pode oferecer proteção relevante ao patrimônio da clínica e contribuir para a reparação de um dano coberto. Não elimina a necessidade de atender a paciente, apurar os fatos nem compreender o contrato.
Quem está segurado e para qual atividade
Antes de procurar o valor máximo da indenização, Eduardo precisa identificar quem aparece como segurado. A pessoa jurídica da clínica está incluída? O contrato protege também profissionais que atuam ali? Em quais condições? O seguro individual de uma médica não se estende automaticamente ao estabelecimento, assim como uma apólice da clínica não garante, por simples associação, todos os atos de todas as pessoas que trabalham no endereço.
Também importa saber o que foi declarado. Um serviço que começou apenas com consultas e passou a realizar procedimentos diferentes precisa conferir se o risco contratado acompanha a atividade real. O nome comercial “proteção para clínicas” não substitui a leitura das coberturas e das condições. A Lei nº 15.040/2024 trata o seguro como garantia de interesse legítimo contra riscos predeterminados. Por isso, a pergunta deve ser concreta: este segurado, nesta atividade e diante deste fato está dentro do que foi contratado? [1]
Imagine duas reclamações recebidas no mesmo dia: uma sobre um possível dano decorrente da atuação profissional; outra sobre um acidente nas instalações. Não é seguro concluir que a mesma cobertura resolverá ambas. A regulamentação da Susep distingue, entre outros grupos, responsabilidade civil geral e profissional. A classificação ajuda, mas a resposta depende do conteúdo do contrato, e não apenas do rótulo. [2]
Um atendimento antigo pode exigir mais de um calendário
Eduardo olha a data da apólice atual e pensa que basta verificar se o seguro está vigente. Nem sempre. Nos seguros à base de ocorrência, o dano ou o fato gerador deve ter ocorrido durante a vigência, e o pedido de indenização à seguradora deve respeitar os prazos aplicáveis. Nos seguros à base de reclamações, conhecidos como claims-made, o dano ou o fato gerador precisa se enquadrar na vigência ou no período de retroatividade, e a reclamação do terceiro ao segurado deve ser apresentada na vigência ou no prazo adicional previsto no contrato. Existem modalidades com particularidades de notificação, primeira manifestação ou descoberta. [2][3]
Em linguagem prática, é necessário separar acontecimentos que parecem iguais, mas não são: a data do atendimento, a do dano, a do conhecimento do problema, a da reclamação da paciente e a do aviso à seguradora. A retroatividade é a possibilidade contratual de alcançar fatos anteriores ao início da vigência, dentro dos limites definidos. Não significa que qualquer problema antigo será coberto.
Suponha uma apólice à base de reclamações com vigência de janeiro a dezembro de 2026 e retroatividade desde janeiro de 2025. Se o fato gerador e o dano ocorreram em agosto de 2025, e a paciente apresentou sua reclamação à clínica em outubro de 2026, o caso pode caber no recorte temporal. Isso ainda não confirma cobertura: é preciso verificar as demais condições, inclusive a existência de fatos ou circunstâncias potencialmente danosos já conhecidos na contratação, a atividade segurada e a comunicação à seguradora. O dia do atendimento, sozinho, não responde a todas essas perguntas. O exemplo mostra por que duas apólices com o mesmo valor podem oferecer proteções diferentes. [2][3]
Essa leitura também importa na troca de seguradora ou no encerramento da atividade. Cancelar um contrato sem conferir a continuidade da retroatividade e os períodos adicionais para reclamações pode deixar uma lacuna que só aparecerá depois. Não se deve esperar uma nova cobrança para perguntar o que acontecerá com atendimentos anteriores.
O valor da capa da apólice não é uma promessa sem limites
A paciente pede uma quantia, mas Eduardo não deve confundir esse pedido com dano comprovado ou indenização devida. Será preciso apurar os fatos e a responsabilidade. Mesmo quando existe um prejuízo coberto, entram na conta os limites do contrato, eventuais sublimites, franquia ou participação do segurado e o saldo disponível diante de outras ocorrências.
Franquia é, em termos simples, a parcela que pode ficar a cargo do segurado conforme a regra contratada. Limite é o teto da garantia, não uma declaração de que todo pedido será pago integralmente. Se houver cobertura específica para determinada espécie de dano, ela pode ter condições próprias. Exclusões também precisam ser lidas com cuidado: não basta encontrá-las no documento para encerrar a discussão sobre sua validade, clareza ou aplicação ao caso. A Lei nº 15.040/2024 exige descrição clara e inequívoca dos riscos e interesses excluídos. [1]
Outra pergunta costuma surgir cedo: quem paga a defesa? Honorários, perícia e outras despesas não devem ser presumidos como cobertos em qualquer situação. É preciso verificar se a garantia de defesa foi contratada e como funciona. Quando ela existe, a nova lei exige um limite específico, distinto do destinado à indenização dos prejudicados. Isso merece atenção na leitura da apólice, sem transformar a regra em promessa de livre contratação ou reembolso automático de qualquer despesa. [1]
Receber a reclamação não é esperar a ação judicial
A mensagem da paciente não deve ficar parada porque ainda não chegou uma citação. Eduardo precisa encaminhá-la ao responsável interno, preservar o histórico e conferir o canal de aviso previsto no seguro. Em algumas modalidades, uma comunicação extrajudicial já pode ser relevante para o enquadramento da reclamação; a definição contratual e a norma aplicável precisam ser consideradas.
A providência mais segura é avisar tempestivamente, com informações verdadeiras, e guardar o protocolo. A Lei nº 15.040/2024 prevê deveres de comunicação e colaboração e trata de modo diferente descumprimentos dolosos e culposos. Por isso, seria incorreto ensinar que qualquer atraso elimina automaticamente a cobertura. Também seria imprudente usar essa distinção como autorização para adiar o aviso. [1]
Enquanto isso, a clínica não deve alterar retrospectivamente registros para melhorar sua posição. Deve reunir os documentos pertinentes, identificar quem participou do atendimento e preservar a sequência dos fatos. Se houver necessidade assistencial, ela não pode esperar a discussão entre seguradora, corretora e setor administrativo.
Acolher a paciente e explicar que o relato será apurado não equivale a prometer uma indenização ou reconhecer, sem análise, toda a responsabilidade alegada. Por outro lado, combinar pagamentos, assinar acordos ou assumir obrigações sem conferir as condições do seguro pode criar outro problema. É possível manter uma conversa respeitosa com a paciente e, ao mesmo tempo, organizar a análise jurídica e a comunicação com a seguradora.
O que a resposta da seguradora precisa esclarecer
Ao comunicar o caso, Eduardo deve saber quais documentos são necessários e por quê. Enviar informações pertinentes não significa abrir indiscriminadamente todo o prontuário ou repassar dados de pessoas sem relação com o fato. O sigilo, a necessidade do compartilhamento e o canal utilizado precisam ser considerados, com orientação adequada ao caso. Dados de saúde são sensíveis: o pedido da seguradora, por si só, não dispensa a identificação de uma hipótese legal para o tratamento, nem os cuidados de segurança. [6]
Se vier uma negativa, o próximo passo não é aceitar um “não está coberto” sem explicação, nem anunciar à paciente que nada poderá ser feito. É preciso pedir os fundamentos, identificar a cláusula invocada e comparar a razão apresentada com os fatos e com a lei aplicável. A discussão sobre cobertura tem seu próprio objeto. Ela não resolve, sozinha, se a clínica ou o profissional deve reparar um dano à paciente.
Ter seguro não impede responsabilização. Não ter cobertura também não demonstra culpa. São perguntas diferentes, embora possam se encontrar no mesmo episódio. Para a paciente, a existência da apólice não deve funcionar como uma porta fechada: “agora você só fala com a seguradora”. O serviço continua responsável pelos deveres que lhe cabem.
A lei mudou e as datas continuam importando
A Lei nº 15.040/2024 entrou em vigor em 11 de dezembro de 2025 e passou a disciplinar os contratos de seguro, revogando os artigos 757 a 802 do Código Civil. Um contrato atual não deve ser analisado apenas com uma explicação antiga copiada desses dispositivos. [1][4]
Isso não autoriza aplicar indistintamente todas as novas regras a qualquer apólice antiga. Quando contratação, renovação, fato, reclamação e regulação atravessam a mudança legislativa, a análise temporal precisa ser feita com cuidado. A lei nova não cria cobertura automática para qualquer risco, e a simples data de recebimento da reclamação não responde todas as questões de transição. A proteção do ato jurídico perfeito prevista na Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro integra essa análise. [5]
Eduardo volta à primeira pergunta
No fim daquela manhã, Eduardo ainda não tinha uma promessa de pagamento. Tinha algo mais útil do que a certeza inicial sem fundamento: a apólice completa, as condições e alterações do contrato, uma linha do tempo do caso e o protocolo do aviso. A paciente havia recebido uma resposta de acolhimento e encaminhamento, sem promessa precipitada nem abandono.
A pergunta deixou de ser apenas “a clínica tem seguro?”. Agora era possível perguntar qual proteção havia sido contratada e como ela se relacionava com aquela reclamação. Essa leitura vale mais quando é feita antes do problema, na contratação e em cada renovação.
Na sua clínica, alguém consegue localizar essas respostas hoje, sem esperar a próxima reclamação chegar?
Informações gerais verificadas em 22 de outubro de 2026. A situação e os exemplos são fictícios. A cobertura depende dos fatos, do contrato e das normas aplicáveis; o texto não substitui análise individualizada.
Fontes oficiais
[1] Lei nº 15.040/2024, especialmente arts. 1º, 9º, 48, 57 a 59, 66, 68, 85 a 87, 98, 100, 101, 133 e 134. Consultar fonte oficial
[2] Susep. Circular nº 637/2021, especialmente arts. 2º, 5º e 16 a 25. Leitura em conjunto com a Lei nº 15.040/2024. Consultar fonte oficial
[3] Susep. Orientações sobre seguro de responsabilidade civil. Consultar fonte oficial
[4] Susep. Entrada em vigor da Lei do Contrato de Seguro, 11 de dezembro de 2025. Consultar fonte oficial
[5] Decreto-Lei nº 4.657/1942, art. 6º. Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro. Consultar fonte oficial
[6] Lei nº 13.709/2018, arts. 6º, 11 e 46. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Consultar fonte oficial
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